BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Dokumentasi adalah catatan yang
dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari
pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan
yang memilliki nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan
maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak
mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi
keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam
mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada
berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam
melakukan pendokumentasian keperawatan. Dengan proses
keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat
dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau
menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum
perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons
pasien.
Dokumentasi
keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format yang
telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama
perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses
keperawatan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan
diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus
didokumentasikan.
B.
Rumusan Masalah
1.
Apa Pengertian Dokumentasi Keperawatan?
2.
Apa Komponen Dokumentasi Keperawatan?
3.
Apa Tujuan Dokumentasi Keperawatan?
4.
Apa Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi
Keperawatan?
5.
Apa Prinsip Dokumentasi Keperawatan?
6.
Bagaimana Proses Dokumentasi Keperawatan?
7.
Bagaimana Teknik Pencatatan ?
8.
Bagaimana Teknik Pencatatan Dokumentasi
Asuhan Keperawatan?
9.
Bagaimana Standar Dokumentasi
Keperawatan?
10. Bagaimana
Dokumentasi Pengkajian Keperawaatan?
11. Bagaimana
Dokumentasi Diagnose Keperawatan?
12. Bagaimana
Dokumentasi Intervensi Keperawatan?
13. Bagaimana
Dokumentasi Implementasi Keperawatan?
14. Bagaimana
Dokumentasi Evaluasi Keperawatan?
C.
Tujuan Penulisan
Penulis
memiliki tujuan yang ingin dicapai dalam penulisan makalah ini baik berupa
tujuan umum maupun khusus. Adapun tujuan-tujuan tersebut antara lain :
1.
Tujuan Umum
Penulis bertujuan agar pembaca dapat menambah pengetahuan
dan wawasan tentang Dokumentasi Keperawatan.
2.
Tujuan Khusus
Penulis bertujuan agar pembaca lebih mengenal dan
memahami Dokumentasi Keperawatan.
D.
Manfaat Penulisan
Selain memiliki tujuan-tujuan, penulis pun
menginginkan adanya manfaat-manfaat yang di dapatkan para pembaca melalui
makalah ini. Manfaat-manfaat tersebut dibagi menjadi 2 bagian, yaitu manfaat
akademis dan manfaat praktis.
1.
Manfaat Akademis
Melalui
makalah ini penulis berharap agar para pembaca dapat menambah ilmu dan wawasan
mengenai Dokumentasi Keperawatan. Demikian pula bagi penulis, makalah ini
bermanfaat untuk dapat meningkatkan keterampilan dan menyajikan materi secara
jelas dan sistematis.
2.
Manfaat Praktis
Selain memiliki manfaat secara akademis, penulisan
makalah ini juga memiliki manfaat yang bersifat praktis bagi pembaca dan
penulis. Para pembaca dapat lebih mengerti dan memahami Dokumentasi Keperawatan. Sedangkan bagi penulis, akan memperoleh kepuasan
intelektual.
BAB II
PEMBAHASAN
A.
Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik
dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah
dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali (thyredot) atau semua data.
Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan
sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien (Informed
Concent).
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis
untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi
pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan. (Kozier dan ERB)
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data
lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien
tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. (Fisbach,
1991).
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang
memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi
tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan.
(Zaidin Ali, 1998).
Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan
bahwa pondokumentasian adalah sebagai berikut :
1.
Informasi mencakup aspek biologis,
psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap tahap proses
keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.
2.
Informasi yang diperoleh menjadi dasar
bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan rencana keperawatan,
implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik
selanjutnya.
3.
Informasi disusun secara ssitematis,
dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik
secara moral maupun hukum.
B.
Komponen Dokumentasi Keperawatan
Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah
satunya dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi
akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap dokumentasi sudah berubah,
Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh karena
perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang
baru, lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya.
Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek :
1.
Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan,
perawat memberi dan menerima pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif
penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam menulis, Dalam
kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas
keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan,
tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar. Keterampilan
dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada
tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan
dikerjakan oleh perawat. Kegunaan komunikasi :
a.
Dapat digunakan ulang untuk keperluan
yang bermanfaat
b.
Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat
lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi
c.
Manfaat dan data pasien yang akurat
dapat dicatat
d.
Penulisan catatan menggambarkan sesuatu
yang kreatif
2.
Proses Keperawatan
Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat
proses keperawatan, Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat
untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problemasolving dan riset
lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan
dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan.
Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari
metode problema-solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, Perawat kemudian
mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan
dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap
tindakan keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam
proases keperawatan,dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap
tahap. Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah :
a.
Penggunaan standar terminologi
(Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi),
b.
Data yang bermanfaat dan relevan
dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang
permanen,
c.
Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan
klasifikasi dan analisa data yang akurat,
d.
Rencana tindakan keperawatan ditulis dan
dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen,
e.
Observasi dicatat secara akurat, lengkap
dan sesuai urutan waktu,
f.
Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya,
meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun perubahan keadaan klien ,
g.
Rencana tindakan keperawatan yang
direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.
3.
Standar Dokumentasi
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
Fakta tentang kemampuan perawat dalam
pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan menuliskan sesuai dengan standar
dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap dan akurat.Penggunaan
Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi :
a.
Kepatuhan terhadap aturan
pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah
b.
Standar profesi keperawatan dituliskan
ke dalam catatan kesehatan, Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan
pearawat, Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan
dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah kesehatan
klien actual dan resiko/potensial.
c.
Peraturan tentang praktik keperawatan
dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukan
kegiatan perawat yang independen dan interdependen. Diagnosa keperawatan tidak
secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa
medis tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan
dituliskan pada catatan, keperawatan.
d.
Pedoman akreditasi harus diikuti,
Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap
pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk
rumah sakit sampai pulang.
C.
Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua
pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu
catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya.
Tujuan
utama dari pendokumentasian adalah untuk :
1.
Mengidentifikasi status kesehatan klien
dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan
keperawatan dan mengevaluasi tindakan,
2.
Dokumentasi untuk penelitian, keuangan,
hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan :
a.
Bukti kualitas asuhan keperawatan
b.
Bukti legal dokumentasi sebagai
pertanggungjawaban kepada klien
c.
Informasi terhadap perlindungan individu
d.
Bukti aplikasi standar praktik
keperawatan
e.
Sumber informasi statistik untuk standar
dan riset keperawatan
f.
Pengurangan biaya informasi
g.
Sumber informasi untuk data yang harus
dimasukan
h.
Komunikasi konsep resiko tindakan
keperawatan
i.
Informasi untuk murid
j.
Persepsi hak klien
k.
Dokumentasi untuk tenaga profesional dan
tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien
l.
Suatu data keuangan yang sesuai
m.
Data perencanaan pelayanan kesehatan di
masa akan datang,
Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk :
a.
menghindari kesalahan, tumpang tindih
dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keperawatan
b.
terbinanya koordinasi yang baik dan
dinamis antara sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan.
c.
Meningkatkan efisiensi dan efektifitas
tenaga keperawatan
d.
Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
e.
Perawat mendapat perlindungan secara hokum
f.
Memberikan data bagi penelitian,
penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar asuhan keperawatan. ( Zaidin
Ali, 1999 )
D.
Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi
Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting
bila dilihat dari berbagai aspek :
1.
Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct)
yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi
jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan
sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap,
jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan
perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang
salah.
2.
Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan
memberikemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan
untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh
masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat,
Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.
3.
Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam”
terhadap masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan
lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan
pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4.
Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan
keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang
dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi
klien.
5.
Pendidikan
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan
,karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang
dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau
profesi keperawatan.
6.
Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian.
Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7.
Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat
sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada
klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan
lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga
bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
E.
Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu:
Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut
di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
1.
Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap
petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam
mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan
kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak
sesuai. Misal :
a.
Intervensi: Berikan cairan infus RL 4
tetes/menit (ringkas/brevity)
b.
Intervensi: Berikan cairan infus ringer
laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA
Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan
mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak
memakan ruang dalam lembar yang tersedia.
2.
Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan
dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau
profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal :
a.
Perawat harus menuliskan catatan yang
jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan
istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru
maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.
3.
Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada
klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar
dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap
klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar
dengan klien lain. Misal :
a.
Dalam
memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat
yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
F.
Proses Dokumentasi Keperawatan
1.
Pengkajian
a.
Mengumpulkan Data
b.
Validasi data
c.
Organisasi data
d.
Mencatat data
2.
Diagnosa Keperawatan
a.
Analisa data
b.
Identifikasdi masdalah
c.
Formulasi diagnosa
3.
Perencanaan / Intervensi
a.
Prioritas Masalah
b.
Menentukan tujuan
c.
Memilih strategi keperawatan
d.
Mengembangkan rencana keperawatan
4.
Pelaksanaan / implementasi
a.
Melaksanakan intervensi keperawatan
b.
Mendokumentasikan asuhan keperawatan
c.
Memberikan laporan secara verbal
d.
Mempertahankan rencana asuhan
5.
Evaluasi
a.
Mengidentifikasikan kriteria hasil
b.
Mengevaluasi pencapaian tujuan
c.
Memodifikasi rencana keperawatan
G.
Teknik Pencatatan
1.
Ditulis
dengan tinta, dapat dibaca dengan jelas, bila terjadi kesalahan jangan dihapus
tetapi dicoret, tulis perbaikan diatasnya serta beri tanda tangan yang merevisi
2.
Menulis
nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan perawatan
3.
Mencatat kegiatan segera setelah melakukannya
4.
Mencatat
dengan tepat bagaimana, bilamana dan dimana tindakan dilakukan, apa respon
klien
5.
Selalu
Menandatatangani dan menuliskan nama jelas setelah menuliskan pada catatan
tentang suatu kegiatan
6.
Membedakan
observasi dan interpretasi
7.
Jangan
meninggalkan kolom kosong, beri tanda tangan jika tidak ada yang perlu ditulis
8.
Pergunakan
istilah/simbol yang telah disepakati
9.
Hindari
kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti normal, baik, jelek, negatif, karena
setiap pembaca akan memberi nilai yang berbeda Merupakan penulisan obyektif
dari klien, bersumber dari apa yang dilihat, didengar, dibau, dan dirasakan dan
bukan merupakan persepsi atau kesimpulan perawat
H.
Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan
Keperawatan
Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik
Naratif dan Teknik Flow sheet dan checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan
sebagai berikut:
1.
Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan
tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan
yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari
dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.
Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari
siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan
informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan
aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat
urutan kejadian/kronologisnya.
Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang
mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat
dimana.
Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas
kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya
catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi.
Ada juga institusi yang membuat rancangan format
yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan
terintegrasi dalam suatu catatan.
Berhubung sifat terbukanya catatan naratif
(orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi
klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat
mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
Keuntungan
dan kelemahan pedokumentasian secara naratif:
Keuntungan
catatan naratif :
a.
Pencatatan secara kronologis memudahkan
penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan
b.
Memberi kebebasan kepada perawat untuk
mencatat menurut gaya yang disukainya
c.
Format menyederhanakan proses dalam
mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes
Kelemahan catatan naratif :
a.
Cenderung untuk menjadi kumpulan data
yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti
b.
Kadang-kadang sulit mencari informasi
tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut
c.
Perlu meninjau catatan dari seluruh
sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh
d.
Dapat membuang banyak waktu karena
format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi
yang perlu dicatat setiap pasien
e.
Kronologis urutan peristiwa dapat
mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak
tercatat pada tempat yang sama
f.
Mengikuti perkembangan pasien bisa
menyita banyak waktu
2.
Flowsheet (bentuk grafik)
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu
ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital
(tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing
biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara
tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga
kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik
yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering
digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan,
termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan
catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi
masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi
mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Flowsheet sendiri
berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan
dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan
perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang
adekuat/memadai.
3.
Checklist adalah
Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan
pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga
memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal
mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus
mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data vital sign.
Keuntungan
model flowsheet dan checklist :
a.
Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
b.
Alur sudah ada tinggal mengisikan dan
tidak terputus-putus
c.
Mudah dalam mencari informasi per item
pengkajian dan catatatan lain
Kelemahan model ini adalah :
a.
Tidak dapat menjabarkan pengkajian
sesuai yang kita inginkan
b.
Harus mengikuti alur dalam pengisian
flowsheet dan checklist.
I.
Standar Dokumentasi Keperawatan
Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan
keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat
dengan akurat, yang berguna untuk mengorganisasikan kwalitas karateristik dan
penampilan kerja dalam praktek keperawatan.
1.
Standar
I.
Pengumpulan data NCP sistematis tentang status
kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.
2.
Standar 2.
Diagnosa
keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
3.
Standar 3.
Rencanan
keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan.
4.
Standar 4.
Rencana
keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur
kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.
5.
Standar 5.
Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi
proses penyembuhan.
6.
Standar 6.
Sikap
perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan.
7.
Standar 7.
Kemajuan
dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.
8.
Standar 8.
Kemajuan
dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan
keperawatan selanjutnya.
J.
Aspek Legal Dokumentasi Asuhan
Keperawatan
1.
Komponen umum data menurut hukum.
a.
Kondisi fisik, ental dan emosi
b.
Prilaku.
c.
Program pengobatan / perawatan.
d.
Respon pasien terhadap perawatan.
2.
Pedoman pencatatan data menurut hukum.
a.
Memahami dasar hukum dari tuntunan mal
praktek bagi perawat yang terlibat.
b.
Memberikan informasi kondisi pasien
secara tepat.
c.
Memperlihatkan fakta secara tepat dan
akurat mengenai penggunaan proses keperawatan.
d.
Perhatikan terhadap situasi perawatan
pasien.
Misalnya : Pasien dengan masalah
yang konplek, situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care,
perawatan klien penyakit akut.
3.
Metode pencatatan data.
a.
Penggunaan tinta
1)
Tinta hitam / biru.
2)
Tidak dibenarkan memakai pensil – mudah
dihapus – mudah dimodifikasi.
b.
Tanda tangan.
1)
masing-masing catatan pada setiap
kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama jelas dan gelar ).
c.
Kesalahan.
1)
dicoret, lalu diatasnya ditulis salah
kemudian ditanda tangani.
2)
Tidak boleh dihapus / dihilangkan.
d.
Waktu.
1)
masing-masing catatan pad setiap kegiatan
harus mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut akan telah dilakukan.
4.
Situasi yang memberikan kecendrungan
pada tuntunan pengadilan.
a.
Kesalahan administrasi pengobatan.
b.
Kelemahan dalam supervisi pasien secara
dan pengunaan alat.
c.
Kelainan dalam mengangkat /mengecek
benda asing setelah operasi.
d.
Mengakibatkan pasien mengalami luka
bakar.
e.
Pemberhentian obat oleh perawat.
f.
Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang
diharuskan.
g.
Tidak mengikuti peraturan dan prosedur
yang diharuskan.
h.
Kelalaian tugas.
5.
Hubungan etika dalam legalitas
dokumentasi keperawatan
a.
Menjaga kerahasian dan privacy catatan
pasien.
b.
Kewajiban moral sehat dengan pencatatan
elemen-elemen informed concent.
c.
Menjaga kerahasian pernyataan /
keterangan saksi.
d.
Menjaga kerahasian hak pilih pasien.
6.
Pertanggung jawaban pelayanan
keperawatan melalui dokumentasi keperawatan.
a.
Berpegang pada kode etik.
b.
Memberikan prioritas terhadap kebutuhan
/ masalah pasien.
c.
Menggunakan standar dalam mencatat.
d.
Menggunakan kebijaksanaan standar.
e.
Melaksanakan kegiatan yang berhubungan
dengan kerja perawat secara luas dan prefesional.
K.
Dokumentasi Pengkajian Keperawatan
Pengkajian
merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Pengkajian adalah suatu proses
yang sistematis dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi
status kesehatan klien.
Tujuan
dari pendokumentasian data pengkajian keperawatan adalah sebagai berikut:
1.
Untuk meidentifikasi kebutuhan dan
respons klien yang unik terhadap masalah-masalah dan akan ditegakan menjadi
diagnosis keperawatan yang memengaruhi rencana intervensi keperawatan yang
diperlukan.
2.
Untuk menggabungkan dan mengorganisasi
data dan beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah
kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi.
3.
Untuk meyakinkan garis dasar informasi
yang ada dan untuk bertindak sebagai poin referensi dalam mengukur perubahan
yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.
4.
Untuk mengidentifikasikan definisi
karakteristik sesuai respond an kondisi kesehatan klien yang akan memengaruhi
rencana dan pemberian intervensi keperawatan.
5.
Untuk menyuplai data yang cukup guna
memberikan intervensi keperawatan uang sesuai dengan kebutuhan klien.
6.
Untuk memberikan dasar guna penulisan
rencana asuhan keperawatan yang efektif.
Tipe-tipe
pengkajian
1.
Pengkajian awal
Pengkajian awal dilakukan pada saat pertama kali
klien masuk dalam fasilitas pelayanan kesehatan. Pengkajian awal ini
didokumentasikan pada bentuk chart
khusus seperti formulir data keperawatan. Selama pengkajian awal ini perawat
dapat mengidentifikasikan area-area masalah tertentu yang memerlukan pengkajian
yang lebih dalam. Dalam kasus ini pengkajian menggunakan alat penilaian yang
khusus dan terperinci. Pengkajian umum dan khusus pada pengkajian awal dapat
memberikan tipe data yang diperlukan untuk mengidentifikasi masalah-masalah
klien dan mengawali serta merencanakan asuhan keperawatan klien.
2.
Pengkajian lanjutan
Pengkajian lanjutan menguatkan dan memperluas data
dasar yang diperoleh selama pengkajian awal. Ketika hubungan salng percaya
antara perawat-klien semakin berkembang, maka klien akan berserdia untuk
memberikan data tambahan secara rinci tentang status kesehatannya.
Pendokumentasian yang dilakukan pada pengkajian lanjutan mmbuat dokumentasi keperawatan
selalu diperbaharui (uptudate). Ketika data subjektif dan/ atau objektif
terbaru telah dikumpulkan, maka data ini kemudian dapat dianggap sebagai data
penunjang. Beberapa contoh kapan data penunjang tersebut diperlukan dalam
pendokumentasian adalah sebagai berikut :
a.
Ketika standar instansi memerlukan dokumentasi
pengkajian lanjutan di unit perawatan intensif ( ICU), dimana para perawat
diperlukan untuk mendokumentasikan pengkajian sistem tubuh atau tanpa perubahan
seriap pengaturan dinas (shift)
b.
Ketika perawat harus menjelaskan atau
mempertanggungjawabkan intensitas aktivitas rencana intervensi keperawatan
seperti dalam kasus costing out bagirencana keperawatan.
c.
Ketika validitas informasi awal
dipertanyakan maka pengkajian lanjutan digunakan untuk menguatkan keakuratannya
(misalnya tekanan darah awal tinggi dan selanjutnnya diambil kembali untuk
membenarkan observasi awal).
d.
Ketika reliabilitas data dihubungkan
oleh klien dan dipertanyakan kepada perawat (ketika klien dibawah pengaruh
obat/alcohol) dan penilaian selanjutnya digunakan untuk menguatkan keakuratannya.
3.
Pengkajian Ulang
Data pengkajian ulang adalah data-data
yang diperoleh dari aktivitas evaluasi proses keperawatan. Ketika hasil
evaluasi klien terlihat kurang berkembang terhadap criteria hasil dan hasil
yang diharapkan, maka kemungkinan data yang telah diperoleh kurang tepat
sehingga masalah kurang dapat teridentifikasi. Masalah yang kurang
teridentifikasi mengakibatkan rencana intervensi yang disusun tidak sesuai
dengan masalah yang sebenarnya terjadi. Namun , hasil evaluasi klien yang
kurang berkembang dapat juga terjadi karena implementasi intervensi belum
dilakukan dengan durasi atau intensitas yang cukup.
4.
Pengkajian Kembali
Pengkajian kembali berarti perawat harus
memeriksa kembali data pengkajian sebelumnya untuk menemukan petunjuk baru bagi
masalah-masalah klien atau harus mengembangkan data awal untuk mendapatkan data
tambahan tentang klien. Dokumentasi pengkajian kembali menunjukkan pertanggung
jawaban perawat untuk melanjutkan usaha penyelesaian masalah.
Metode dokumentasi pengkajian:
1.
Gunakan
format yang terorganisir: riwayat kesehatan awal saat MRS, pengkajian pola
persepsi kesehatan, riwayat medis dll.
2.
Gunakan
format yang telah ada.
3.
Catat informasi tanpa bias.
4.
Masukkan pernyataan yang mendukung
pasien.
5.
Jabarkan
hasil observasi dan hasil dengan jelas.
6.
Ikuti
prosedur dan kebijakan yang ada.
7.
Tulis data secara ringkas.
L.
Dokumentasi Diagnose Keperawatan
Diagnosis
keperawatan adalah salah satu tahap proses keperawatan yaitu mengidentifikasi
masalah kesehatan klien yang dapat diatasi (ditangani,dikurangi,atau diubah)
melalui intervensi dan manajemen kesehatan. Diagnosis keperawatan memakai
pengkajian data sampai label pola respons pada masalah kesehatan. Diagnosis
keperawatan itu sendiri merupakan sebuah pernyataan singkat dalam pertimbangan
perawat untuk menggambarkan respons klien pada masalah kesehatan baik actual
maupun resiko. Kunci perumusan yang tepat pada diagnosis keperawatan adalah
memakai proses pemecahan masalah yang meliputi tiga kompenen yaitu :
1.
Problem : pernyataan singkat mengenai
masalah kesehatan aktual atau resiko yang dialami klien yang berhubungan dengan
kebutuhan pelayanan perawatan.
2.
Etiologi : pernyataan singkat yang
menunjukkan kemungkinan penyebab atau factor resiko pada masalah actual atau
resiko yang dialami klien. ini termasuk masalah
bio-psiko-sosial-spiritual-kultueral atau pengaruh lingkungan yang menyebabkan
munculnya masalah.
3.
Sign dan symptom( tanda dan gejala) :
pernyataan khusus tentang respons kl;ien yang sesuai dengan status kesehatan
atau masalah kesehatanya yang dapat diatasi melalui asuhan atau manajemen
keperawatan. Sign dan symptom merupakan data subjektif dan objektif yang
dikumpulkan selama proses pengkajian.
Tujuan
pendokumentasian diagnosis keperawatan
Maksud
pendokumentasian diagnosis keperawatan :
1.
Menyampaikan masalah klien dalam
istilah-istilah yang dapat dimengerti untuk semua perawat.
2.
Mengenali masalah-masalah utama klien
pada pengkajian data.
3.
Mengetahui perkembangan asuhan
keperawatan.
Kategori
diagnosis keperawatan
Pada
prinsipnya ada tiga jenis diagnosis keperawatan yaitu actual, resiko, dan
potensial.
1.
Diagnosis keperawatan actual
Menunjukkan masalah yang sedang terjadi
saat perawat melakukan pengkajian data. Setelah itu perawat akan memeriksa
data, menentukan masalah yang ada (melalui definisi karakteristik), dan
memantau perkembangan diagnosis keperawatan kemudian intervensi keperawatan
yang dapat direncanakan dan diajukan.
2.
Diagnosis keperawatan resiko atau resiko
tinggi
Menunjukkan masalah yang pada saat
pengkajian mempunyai resiko untuk menjadi masalah actual jika tidak diberikan
asuhan keperawatan yang tepat. Diagnosis keperawatan resiko ditujukan pada
tindakan pencegahan atau mengintensifkan masalah yang beresiko terjadi.
3.
Diagnosis keperawatan potensial
Menunjukkan situasi potensial yang ditekankan
pada pengamatan dan pemantauan. Selain keperluan data belum terkumpul untuk
menegakkan diagnosis keperawatan, diagnosis keperawatan potensial tidak
memerlukan asuhan keperawatan tetapi pengumpulan data yang terus menerus.
- Diagnosa keperawatan syndrome
Diagnosa keperawatan yang terdiri dari
sekelompok diagnosa keperawatan actual atau risiko tinggi yang diduga akan
muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
Contoh : Sindrom
disuse yang berhubungan dengan tindakkan pembedahan
Metode dokumentasi keperawatan diagnosa
Dalam melakukan pencatatan Dx.Keperawatan digunakan
pedoman diagnosa yaitu :
1.
Gunakan format PES untuk masalah actual
dan PE untuk masalah risiko dan Potensial
2.
Gunakan istilah Dx.Kep.yang dibuat dari
NANDA atau yang lainnya.
3.
Mulai pernyataan Dx.Kep. dengan
mengidentifikasi informasi tentang data untuk Dx. Kep.
4.
Masukkan pernyataan Dx.Kep. kedalam
daftar masalah.
5.
Hubungkan
setiap Dx.ketika menemukan masalah.
6.
Gunakan
Dx.Kep. sebagai pedoman untuk perencanaan, intervensi dan evaluasi.
M.
Dokumentasi Intervensi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan
dimulai dari pengumpulan data dan analisa masalah. Kemudian perawat memasukkan
informasi ini dalam catatan perawatan untuk memikirkan rencana perawatan.
Prioritas masalah klien berdasarkan hasil dan jenis tindakan perawatan yang
memberikan koreksi terhadap cara kerja perawat demi pencapaian tujuan.
Penetapan rencana perawatan yang lengkap adalah mekanisme dari proses
keperawatan. Tujuan dari rencana perawatan adalah memberikan tindakan perawatan
berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya,dan mencegah masalah
baru yang akan timbul. Tujuan intervensi adalah sebagai pengantar untuk
mengatur atau mendesain tindakan perawatan berdasarkan respon klien terhadap
masalah kesehatannya, dengan sasaran mencegah, menghilangkan atau meminimalkan
penyebab yang mempengaruhi status kesehatan tersebut.
Tujuan dokumentasi tahap perencanaan:
1. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan
2. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang
berorientasi pada masalah
3. Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana
keperawatan
Jenis Intervensi meliputi:
1. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik
adalah asuhan keperawwatan yang langsung sesuai dengan keadaan klien. Rencana
keperawatan yang lebih dari satu harus dikerjakan sungguh-sungguh sesuai
prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan.
2. Intervensi pemantapan/observasi
Proses ini membutuhkan
ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat di
atas. Program yang lebih dari yang sangat menentukan kesehatan klien. Perawat
harus dapat melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti
mengobservasi tanda-tanda vital. Tindakan keperawatan Surveilleance, meliputi :
a. Tanda - tanda vital
b. Kesadaran
c. Produksi urine
d. Monitor gula darah
e. Monitor Blood
Gas
f. Pemeriksaan fisik jantung, paru dan lain-lain
g. Observasi emosional ( tingkah laku, komunikasi dan
lain- lain )
h. Monitoring Jantung
i.
Monitoring
respirasi
j.
Monitoring
Janin
k. Monitoring
l.
intake /
output
3. Intervensi
Surveilens
Intervensi ini menyatakan tentang survei dat dengan
melihat kembali data umum dan membuktikan kebenaran data. Dengan kata lain ,
sifatnya tidak langsung karena menyediakan data lebih dulu.
Komponen
penting pada Dokumentasi Intervensi
Dokumentasi
intervensi mengidentifikasi, mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang
terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi.
Why : harus dijelaskan alasan
tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian
dan diagnosa keperawatan.
What : ditulis secara jelas ringkas
dari pengobatan / tindakan dalam bentuk Action
Verbs.
When : mengandung aspek yang penting
dari dokumentasi intervensi. Pencatatan waktu melaksanakan intervensi sangat
penting dalam hal pertanggungjawaban hukum dan efektifitas tindakan tertentu.
How : tindakan dilaksanakan dalam
penambahan pencatatan yang lebih detail. Misalnya, “ miring kanan / kiri dengan
bantuan perawat ” menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana
tindakan . Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya – upaya penggunaan
prosedur keperawatan yang tepat.
Who : siapa yang melaksanakan
intervensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai
pertanggungjawaban.
Rencana
tindakan keperawatan meliputi :
1. Diagnosa keperawatan
Diagnosa
keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus
menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.
2. Kriteria hasil
Setiap
diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil
dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien.
3. Rencana tindakan keperawatan
Tindakan
keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat
yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan
antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah
klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
Kriteria perencanaan harus mencakup:
1.
Perumusan
tujuan
a. Berfokus pada masyarakat
b. Jelas dan singkat
c. Dapat diukur dan diobservasi
d. Realistis
e. Ada target waktu
f. Melibatkan peran serta masyarakat
2. Rencana tindakan
a. Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan.
b. Mengarah pada tujuan yang akan dicapai.
c. Realistis.
d. Disusun berurutan dan ada rasionalnya
3. Kriteria hasil
a. Menggunakan kata kerja yang tepat
b. Dapat dimodifikasi
c. Spesifik
Pentingnya
dokumentasi rencana asuhan keperawatan :
1.
Berisikan
informasi yang penting dan jelas
2.
Sebagai alat
komunikasi antara perawat dan perawat
3.
Memudahkan melaksanakan
masalah keperawatan yang bekelanjutan.
4.
Dokumentasi
yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.
Tipe Dokumentasi Rencana
Keperawatan
Ada dua tipe dokumentasi rencana keperawatan
menurut Fischbach yaitu:
1. Traditionally designed care plans
Tipe dokumentasi rencana keperawatan ini menggunakan tiga pendekatan
yaitu diagnosa keperawatan, kriteria hasil, dan intervensi keperawatan atau
instruksi keperawatan
2. Standarlized care plans
Tipe
dokumentasi rencana keperawatan ini menggunakan standar praktik keperawatan
dalam pendokumentasian yaitu:
a. Rencana perawatan dicetak berdasarkan diagnasa
medik atau prosedur khusus seperti
prosedur kateterisasi jantung, pembadahan, dan lain-lain. Tipe ini
mengantisipasi respon terhadap prosedur yang dilakukan.
b. Rencana perawatan dibuat
berdasarkan diagnosa keperawatan. Hal ini dagunakan berdasarkan pengkajian
pasien yang mendukung diagnosa perawatan .
c. Rencana perawatan dibuat
dengan menggunakan standar komputer. Perawat dapat menyeleksi masalah klien dari menu yang
terdapat dalam komputer. Dalam pelaksanaannya, perawat hanya memberikan tanda
terhadap tindakan yg dipilih dari daftar masalah yang ada.
N.
Dokumentasi Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan
dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk
klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul
dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar
sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam
melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada
kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan,
strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al.,
1995).
Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi
implementasi adalah :
1. Melanjutkan pengumpulan data
dan pengkajian.
Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan
pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat
tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data tentang status
fisik seperti kondisi kulitnyadan kemampouan pergerakannya
2. Melaksanakan intervensi keperawatan
3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal
5. Mempertahankan rencana asuhan
Pedoman dalam
Melaksanakan Implementasi Keperawatan
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et
al,.1995) adalah sebagai berikut:
a. Berasarkan respons klien.
b. Berdasarkan ilmu pengetahuan,
hasil penelitian keperawatan, standar pelayananprofessional, hukum dan kode
etik keperawatan.
c. Berdasarkan penggunaan
sumber-sumber yang tersedia.
d. Sesuai dengan tanggung jawab
dan tanggung gugat profesi keperawatan.
e. Mengerti dengan jelas
pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
f. Harus dapat menciptakan
adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upayameningkatkan peran serta
untuk merawat diri sendiri (Self Care).
g. Menekankan pada aspek
pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
h. Dapat menjaga rasa aman, harga
diri dan melindungi klien.
i.
Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
j.
Bersifat holistik.
k. Kerjasama dengan profesi lain.
l.
Melakukan dokumentasi
Petunjuk Pendokumentasian
Pelaksanaan (Implementasi):
1. Gunakan ballpoint tertulis
jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak
boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau
disamping.
Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit
2. Jangan lupa selalu menuliskan
waktu, jam pelaksanaan
Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital
RR : 42 kali/menit
Suhu : 39 C
Nadi : 98
kali/menit
TD :140/90 mmHg
3. Jangan membiarkan
baris kosong, tetapi buatlah garis
kesamping untuk mengisitempat yang tidak digunakan
Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N
4. Dokumentasikan sesegera
mungkin setelah tindakan dilaksanakan gunamenghindari kealpaan (lupa)
5. Gunakan kata kerja aktif,
untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
Contoh : Memberikan obat tetes mata
6. Dokumentasikan bagaimana
respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan
7. Dokumentesikan aspekkeamanan,
kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan
invasive harus dicatat.
Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus
8. Dokumentasikan pula modifikasi
lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.
Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk
prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
10. Dokumentasikan semua informasi
yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.
11. Dokumentasikan dengan jelas,
lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata‑kata kunci dan
simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan. Contoh:
IVFD, NGT, dll
12. Spesifik hindarkan penggunaan
kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klienuntuk memperjelas
maksud.
13. Rujuk ke petunjuk, kebijakan
dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan forma
Tujuan Dokumentasi
Pelaksanaan (Implementasi)
1. Mengevaluasi kondisi kesehatan
pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif) stelah tindakan
dilakukan.
2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis
tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikanpelayanan kesehatan kepada
pasien.
3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
4. Mengetahui pendidikan
kesehatan yang telah diberikan.
5. Dokumentasi legal intervensi
keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan keluargaya
Manfaat Dokumentasi
Implementasi
1. Mengkomunikasikan secara nyata tindakan tindakan yang telah
dilakukan untuk klien.
2. Menjadi dasar penentuan tugas
3. Memperkuat pelayanan
keperawatan
4. Menjadi dasar perencanaan
anggaran pembelanjaan
O.
Dokumentasi Evaluasi Keperawatan
Tahap evaluasi merupakan
perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan
tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan
klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan mungukur keberhasilan
dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi
kebutuhan klien.
Evaluasi dalam
keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah
ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan
mengukur hasil dari proses keperawatan.
Tujuan
1. Menjamin asuhan keperawatan secara optimal
2. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
3. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
4. Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai
atau belum
5. Meneruskan rencana tindakan keperawatan
6. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
7. Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan
keperawatan belum tercapai
Manfaat
1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan
produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Mendapatkan umpan balik.
5. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan.
Jenis Evaluasi
1. Evaluasi struktur
Evaluasi struktur
difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan
keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak langsung
mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. Persediaan perlengkapan, fasilitas
fisik, ratio perawat-klien, dukungan administrasi, pemeliharaan dan
pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan.
2. Evaluasi proses
Evaluasi proses berfokus
pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan pelayanan
keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang. Area yang menjadi
perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat
wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari perumusan diagnosa keperawatan,
dan kemampuan tehnikal perawat.
3. Evaluasi hasil
Evaluasi hasil berfokus
pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku klien merupakan pengaruh dari
intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria
hasil.
Hal – hal yang ada dalam Evaluasi
1.
Kecukupan informasi
2.
Relevansi faktor-faktor yang
berkaitan
3.
Prioritas masalah yang disusun
4.
Kesesuaian rencana dengan masalah
5.
Pertimbangan fator-faktor yang
unik
6.
Perhatian terhadap rencana medis untuk terapi
7.
Logika hasil yang diharapkan
8.
Penjelasan dari tindakan
keperawatan yang dilakukan
9.
Keberhasilan rencana yang
telah disusun
10. Kualitas penyusunan rencana
11. Timbulnya masalah baru.
Hasil Evaluasi
1. Tujuan tercapai/masalah teratasi: jika klien menunjukkan
perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
2. Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian: jika klien menunjukkan
perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapkan
3. Tujuan tidak tercapai/masalah tidak teratasi: jika klien tidak menunjukkan
perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru
Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau
tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara SOAP/SOAPIER dengan
tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
S
(Subjective) : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat
dari klien setelah tindakan diberikan.
O (Objective) :
adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran
yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.
A
(Analisis) : adalah membandingkan antara informasi
subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil
kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.
P
(Planning) : adalah rencana keperawatan
lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.
Contoh: dx medis: batuk
dg produksi secret purulen
dx keperawatan: Bersihan
jalan nafas tidak efektif b.d produksi secret yg berlebih
implementasi: 1.
Monitoring status pernafasan
2. Menganjurkan pasien minum air hangat
3. Mengkolaborasikan dg dokter pemberian mukolitik
4. Melakukan fisioterapi dada: postural drainase dan claaping
5. Mengajarkan batuk efektif
6. Mengkaji karakteristik secret: konsistensi,jumlah,warna, dan bau
7. Mengkolaborasikan pemeriksaan secret secara
laboratorium
evaluasi
: S : pasien mengatakan sudah lebih bisa bernafas lega tapi
masih merasa berat saat bernafas
O : k/u baik, RR 20x/i, masih menggunakan otot bantu pernafasan, secret purulen
dg produksi ± 4 ml warna hijau berbusa dan berbau
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi no 1,2,4, dan 6
BAB III
PENUTUP
A. Simpulan
Dokumentasi proses keperawatan merupakan metode yang
tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset
lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan Perawat memerlukan
sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi
adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar
dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau
pedoman praktik.
B. Saran
Penulisan makalah
ini memuat saran-saran yang ditujukan ke berbagai pihak, antara lain:
1.
Sebaiknya
setelah melakukan segala tindakan dalam proses keperawatan selalu melakukan
pencatatan yang disebut dengan dokumentasi keperawatan. Karena dokumentasi
keperawatan merupakan data yang akurat dan adekuat.
2.
Bagi pembaca,
terutama mahasiswa keperawatan diharapkan dapat menggunakan makalah ini sebagai
referensi untuk menambah pengetahuan tentang metode pendokumentasian
pengkajian.
DAFTAR PUSTAKA
Aditama, Tjandra Yoga.
2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP
Alimul Aziz. 2000.
Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC
Ali, Zaidin. 2001.
Dasar – Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika
Nursalam. 2008. Proses
Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika
Wahid Abd. 2012.
Dokumentasi Proses Keperawatan. Yogjakarta: Nuha Medika
